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店員經典培訓教材:引發低血糖的30種原因

【2017-02-14】【來源:掌上醫訊】【閱讀量:107689】【 】【打印



  低血糖在糖尿病患者或者糖尿病前期人群中較常見,一方面由于自身血糖調節能力差,另一方面是降糖藥使用不當所致。除了糖尿病,還有很多原因可以造成低血糖癥,這些原因可分為器質性、外源性和功能性三大類。中國藥店:www.zgyd.org

  一、器質性低血糖:1.胰島素瘤(即胰島β細胞瘤)中國藥店:www.zgyd.org

  胰島素瘤具有自主分泌胰島素的特性,即使血糖濃度不高,胰島素分泌也不受抑制,從而造成低血糖。臨床上對可疑為空腹低血糖者,可行72小時饑餓試驗(fasttest),大多數胰島素瘤病人在禁食24小時內會誘發出低血糖,若72小時后仍無癥狀,可基本排除本病。臨床上對反復發作嚴重低血糖的病人,應高度警惕胰島素瘤,并積極排查。本病可通過手術切除得到徹底根治。中國藥店:www.zgyd.org

  2.胰島素自身免疫綜合征(IAS)中國藥店:www.zgyd.org

  IAS也是引起低血糖的原因之一,我國IAS主要見于服用他巴唑的甲亢病人,停他巴唑數月后可恢復正常,若再次服用又可誘發低血糖。中國藥店:www.zgyd.org

  3.內分泌疾病性低血糖中國藥店:www.zgyd.org

  正常血糖的維持需要降糖激素(即胰島素)與升糖激素(包括糖皮質激素、生長激素、胰高糖素、甲狀腺激素、腎上腺素等多種激素)的共同調節。腎上腺皮質功能減退(Addison病)、甲狀腺功能低下以及垂體前葉功能低下時,由于存在一種或多種升糖激素分泌不足,導致糖異生作用減弱,因此容易引起空腹低血糖。 臨床遇到血糖波動較大、對降糖藥尤其是胰島素特別敏感而且低血糖難以糾正的糖尿病人,應當警惕患者是否伴有上述內分泌疾病。如果病人伴有食欲不振、惡心嘔吐、乏力及消瘦,查體有皮膚和粘膜色素沉著、血壓偏低,性功能紊亂(男陽痿、女閉經等)。就要想到可能合并“腎上腺皮質功能減退(Addison病)”;如果糖尿病人近期內血糖水平反常地顯著下降,同時出現頭痛、血壓高、意識障礙,應該想到是否發生了垂體卒中,引起“垂體前葉功能低下”。中國藥店:www.zgyd.org

  4.肝源性低血糖中國藥店:www.zgyd.org

  肝臟對調節血糖水平具有重要作用,血糖高時葡萄糖轉化為糖原貯存于肝細胞中,血糖低時肝糖原分解為葡萄糖,不僅如此,肝臟還可通過糖異生作用使其他物質(如蛋白質、脂肪)轉變為葡萄糖。 各種原因(如重癥肝炎、肝硬化、肝癌等)造成肝組織廣泛而嚴重的破壞時,肝糖原的儲存和分解、糖異生作用減弱,同時往往伴有進食不足、機體消耗大而易發生低血糖。另外,肝功能損害時,胰島素及其他降糖藥物代謝失活減慢,藥物在體內積蓄,作用增強,從而導致低血糖。此外,肝內酶系統的先天性缺陷,例如糖原累積病(vonGierke病),由于肝臟不易釋放出葡萄糖也常出現低血糖。 肝源性低血糖主要表現為空腹血糖低而餐后血糖高,低血糖發作時胰島素分泌通常不高,低血糖發作的情況隨著肝病的好轉、惡化而減輕或加重。中國藥店:www.zgyd.org

  5.胰外腫瘤所致的低血糖中國藥店:www.zgyd.org

  許多胰外腫瘤(如平滑肌肉瘤、原發性肝癌等)可引起低血糖。其機制可能與腫瘤本身分泌“類胰島素樣物質”(如胰島素樣生長因子Ⅱ,IGFⅡ)以及腫瘤細胞對葡萄糖的過度消耗有關。其臨床特點是:病人兼有低血糖和胰外腫瘤的實驗室和影像學證據;主要表現為空腹低血糖;患者血中胰島素水平正常;手術切除腫瘤后低血糖隨之緩解有助于本病的診斷。中國藥店:www.zgyd.org

  6.酒精性低血糖中國藥店:www.zgyd.org

  空腹時血糖濃度的維持主要依賴于肝糖原的降解或糖異生。酒精具有抑制糖異生的作用。因此,在肝糖原儲存不足(如空腹饑餓狀態或有肝病)情況下,大量飲酒容易引起低血糖。 酒精性低血糖癥分兩種情況,一種為餐后酒精性低血糖癥,發生于飲酒后3~4小時,由于酒精刺激胰島素分泌所致;另一種為大量飲酒后不吃食物,可于儲存的肝糖原耗竭之后出現空腹低血糖癥,約發生在飲酒后空腹8~12 小時。 酒精性低血糖常有中樞神經系統缺糖癥狀,這些癥狀易被醉酒狀態所掩蓋,常不易與酒醉狀態或腦血管疾病相鑒別。中國藥店:www.zgyd.org

  7.腎臟疾病所致的低血糖中國藥店:www.zgyd.org

  腎臟有清除胰島素的作用。接受胰島素治療的糖尿病腎病患者,由于胰島素降解減少及對胰島素需求減少,可出現低血糖癥。中國藥店:www.zgyd.org

  二、外源性低血糖中國藥店:www.zgyd.org

  目前至少已知30多種藥物可引起低血糖。主要是由于對這些藥物的使用不當以及對影響這些藥物的因素注意不夠所致。如病人的年齡、進食狀態、肝、腎功能以及藥物的協同作用等。中國藥店:www.zgyd.org

  1.胰島素中國藥店:www.zgyd.org

  胰島素的相對和絕對過量主要發生于在錯誤的時間給予了不正確的劑量,使用胰島素或口服降血糖藥超量,也見于長效胰島素藥物的釋放、運動后、腎衰及飲酒后。大約25%久患1型糖尿病的病人可能會有一種“無知覺低血糖”癥,從而導致經常發生的、嚴重的和長期的低血糖。中國藥店:www.zgyd.org

  2.磺酰脲類中國藥店:www.zgyd.org

  磺酰脲類藥物降血糖能力與它本身的生物半衰期和代謝失活相關。氯磺丙脲主要由腎排泄,是磺酰脲類中生物半衰期最長的,因此對腎功能功能損傷病人的使用必須格外小心。噻唑烷和二甲雙胍及其他一些藥物因為與白蛋白有更高的親和性而置換與其結合的磺酰脲類或競爭及抑制肝中參與磺酰脲類代謝和酶而導致低血糖。中國藥店:www.zgyd.org

  3.乙醇(酒精)中國藥店:www.zgyd.org

  乙醇過是量是美國各年齡組中低血糖所致昏迷和死亡的最主要原因。乙醇所導致的低血糖可能是抑制肝糖原生成的結果。乙醇還可加重由胰島素或磺酰脲類所引起的低血糖。中國藥店:www.zgyd.org

  4.β-腎上腺素能受體拮抗劑中國藥店:www.zgyd.org

  接受β-腎上腺素能受體阻斷藥物治療的糖尿病和非糖尿病病人都會產生自發的低血糖。其作用機制是抑制肝臟產生葡萄糖。它們也鈍化腎上腺素的反問調節作用,這不僅導致低血糖還延長了病癥的持續時間。中國藥店:www.zgyd.org

  5.血管緊張素轉化酶抑制劑中國藥店:www.zgyd.org

  許多抗高血壓的藥物具有影響葡萄糖代謝的副作用。血管緊張素轉化酶抑制劑因為與其他藥物相比有較少的副作用而被認為是治療糖尿病病人高血壓的一線藥物。使用血管緊張素轉化酶抑制劑和糖尿病病人出現低血糖癥狀的關聯性存在爭議,并且其機制不明。一些研究發現它可以提高對胰島素的敏感性,如卡托普利促進皮下胰島素的吸收。血管緊張轉化酶抑制劑還可提高緩激肽的水平,從而降低肝內葡萄糖的產生。中國藥店:www.zgyd.org

  6.奎寧和奎尼丁中國藥店:www.zgyd.org

  抗藥奎寧和它的立體異構體奎尼丁已知可以在某些病人中誘導產生低血糖。奎寧誘導的低血糖是劑量依賴性的,而高劑量的硫酸奎寧可以在健康人中導致胰島素介導的低血糖。這些他合物可以在低血糖濃度下刺激胰島中胰島素的釋放。中國藥店:www.zgyd.org

  7.噴他脒中國藥店:www.zgyd.org

  6%-40%用噴他脒的病人會發生低血糖,并被認為是與此藥相關的最常見的代謝異常。隨著艾滋病的流行,用噴他脒治療卡氏肺炎顯著增加,由于使用這一藥物而導致的血糖異常也變成一個嚴重問題。低血糖反應通常在治療開始數天后觀察到。這種低血糖常是復發的和嚴重的,有時導致不可逆的神經損傷。中國藥店:www.zgyd.org

  8.丙吡胺中國藥店:www.zgyd.org

  丙吡胺具有奎寧樣活性,是一種心律失常藥。它是現今非抗糖尿病類藥物導致低血糖的最重要的原因之一。丙吡胺促進胰島素的分泌而導致高胰島素型低血糖。年老和腎功能障礙是一個嚴重的危險因子,因為在腎衰時它的半衰期延長。中國藥店:www.zgyd.org

  9.水楊酸類中國藥店:www.zgyd.org

  水楊酸類在過去被用作降血糖藥,但因為毒性的原因而使用的時間很短。治療量的水楊酸類藥物同磺酰脲類和雙胍類化合物一樣對糖尿病人和非糖尿病人都有降低血糖作用。水楊酸菜類降血糖作用的具體機制仍然不清。中國藥店:www.zgyd.org

  10.磺胺甲聰唑-甲氧芐啶中國藥店:www.zgyd.org

  磺胺類抗菌藥可以促進磺酰脲類的低血糖作用,而且可以不同磺酰脲類聯用而單獨產生低血糖癥狀。這是因為它們的結構與磺酰脲類相似,在一些敏感的個體中可以提高胰島素的釋放而易于導致低血糖癥狀。中國藥店:www.zgyd.org

  11.色氨酸和單胺氧化酶抑制劑中國藥店:www.zgyd.org

  雖然它們在臨床中十分廣泛使用,由這些藥物所引發的低血糖癥狀的報道非常少見。它們在高劑量的時候可能導致低血糖,似乎單胺氧化酶抑制劑劑類中的聯氨基與引起低血糖癥狀相關。中國藥店:www.zgyd.org

  12.舍曲林中國藥店:www.zgyd.org

  有人報道了舍曲林和磺酰脲類口服降血糖藥聯用所導致的低血糖癥狀,這可能與抑制細胞色素P450酶系有關,但具體的原因并不清楚。中國藥店:www.zgyd.org

  13.環丙沙星中國藥店:www.zgyd.org

  環丙沙星是一種廣泛使用的喹諾酮類抗生素,是一種已知的細胞色素P450酶系掏抑制。當服用格列本脲(降糖靈)的病人需要這種類型的抗生素時,臨床工作者應當考慮這種潛在的相互作用。中國藥店:www.zgyd.org

  14.百日咳博代桿菌疫苗中國藥店:www.zgyd.org

  有報道稱感染百日咳博代桿菌(Bordetellapertussis)或預防接種疫苗的嬰兒出現低血糖相關的癥狀。運物中的體外實驗表明百日咳博代桿菌可導致高胰島素水平導致相應的低血糖反應。中國藥店:www.zgyd.org

  15.對乙酰氨基酚中國藥店:www.zgyd.org

  對乙酰氨基酚的毒性可產生急性肝壞死而導致癥狀性的低血糖。中國藥店:www.zgyd.org

  16.鋰中國藥店:www.zgyd.org

  有報道稱鋰可以促進抗糖尿病藥物的低血糖反應。中國藥店:www.zgyd.org

  17.血液透析中國藥店:www.zgyd.org

  進行血液透析的病人可能產生低血糖而又意識不到。透析前起始血糖濃度低于5.5mmol.L-1或者未進食的病原體特別危險,尤其是當他們正在使用胰島素或其他降血糖藥時。此時應當使用至少含有5.5mmol.L-1葡萄糖的透析液進行血液透析。中國藥店:www.zgyd.org

  18.滅鼠優中國藥店:www.zgyd.org

  滅鼠優(Vacor)作為一種滅鼠藥,是一種烈性的β細胞毒劑。偶然攝入滅鼠優會導致嚴重的低血糖癥。中國藥店:www.zgyd.org

  19.利托君中國藥店:www.zgyd.org

  文獻指出,母親在懷孕期間服用利托君(ritodrine )預防早產而產出的嬰兒常見低血糖癥,而這在母親本身卻少見。利托君所導致的低血糖與它促進胰島素的分泌有關。中國藥店:www.zgyd.org

  20.沙丁胺醇中國藥店:www.zgyd.org

  單病例報道一外16個月嬰兒由于沙丁胺醇過量而導致低血糖癥狀,這可能與刺激胰島素的分泌有關。中國藥店:www.zgyd.org

  21.阿開木果實中國藥店:www.zgyd.org

  食用這種植物的未成熟果實幾小時或幾天后,病人會干嘔、嘔吐、驚厥、昏迷和死亡,這與它所導致的嚴重低血糖癥狀有關。中國藥店:www.zgyd.org

  22.雜類的藥物中國藥店:www.zgyd.org

  有文獻報道下面的藥物在某一獨立的病例中是藥物誘導的低血糖的原因:苯丙胺、苯二氮革類、西苯唑啉、雙香豆素、恩氟烷、乙硫異煙胺、L-胺四乙酸鹽、依托咪酯、氟西汀、福美坦、呋塞米、氟哌啶醇、鹵芬酯、氟烷、吲哚美辛、干擾素、異煙肼、利多卡因、錳、馬普替林、甲氟喹、奈法唑酮、奧曲肽、奧芬那君、土霉素、對氨基苯甲酸、對氨基水楊酸、吩噻嗪、保泰松、苯妥英、吡羅昔康、右丙氧芬和司來吉蘭。中國藥店:www.zgyd.org

  三、功能性低血糖中國藥店:www.zgyd.org

  主要見于自主神經不穩定的患者,這類患者由于迷走神經興奮性過高,致使胰島β細胞過度分泌胰島素,從而引起“自發性低血糖”。其特點是:①進食高糖飲食易致低血糖發作;②常于食后2~4小時發作,血糖值不低于2.2mmol/L;③血糖值與癥狀不一致,有時血糖值低而無癥狀,或者相反,癥狀明顯而血糖正常;④使用鎮靜劑或口服抗膽堿藥物可獲良好療效。中國藥店:www.zgyd.org

  綜上所述,對于低血糖患者,不能僅僅滿足于低血糖的診斷,還必須通過采集病史、體格檢查和實驗室檢查,進一步查明低血糖的病因。在病史采集中,要特別注意低血糖發作時間與進食的關系,是空腹還是在飯后?通常器質性疾病(如胰島細胞瘤)所致的低血糖發作多在清晨空腹時,而功能性(或反應性)低血糖多發生在進食后,特別是在進食大量碳水化合物后發作;此外,還要注意用藥情況和飲酒史。體格檢查要注意病人有無垂體前葉或腎上腺皮質功能減退、甲減、糖尿病、慢性肝病、腫瘤等全身性疾病的體征。化驗檢查除血糖外,還應查肝腎功能,有條件者尚應測血漿胰島素和C肽水平,做垂體前葉、甲狀腺和腎上腺皮質功能方面的檢查。只有這樣,才不至于漏掉低血糖背后的病因,進而對因施治。中國藥店:www.zgyd.org

 
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